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隨著人們自身素質(zhì)提升，報(bào)告的使用成為日常生活的常態(tài)，我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要避免篇幅過長(zhǎng)。一聽到寫報(bào)告馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家收集的事故調(diào)查報(bào)告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查報(bào)告1
一、 事故概況
1、 事故工程概況
① 事故項(xiàng)目名稱：
�、� 施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
�、� 項(xiàng)目概況：建筑面積 ㎡，地下二層局部地下一層，地上由層非超限高層和超限高層組成。
2、 事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年 x月x日上午x點(diǎn)x分左右，項(xiàng)目部管理人員發(fā)現(xiàn)鳳凰美地x班組倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉(cāng)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮，立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動(dòng)路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過火面積約m，直接經(jīng)濟(jì)損失約x元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
(木工)早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上，在不知情的情況下離開倉(cāng)庫(kù)，離開倉(cāng)庫(kù)后編織袋開始起火，并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。 2、 間接原因
�、僮鳛榘嘟M長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理，缺乏消防知識(shí)安全交底，倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)庫(kù)周圍嚴(yán)禁攜帶火種。 三、 事故教訓(xùn)及整改措施
�、俦M管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的'安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持安全第一，預(yù)防為主，綜合治理的方針，②立即組織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故四不放過原則。③由項(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過場(chǎng)。④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。 四、 事故處理建議
為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對(duì)其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對(duì)事故直接責(zé)任人罰款壹萬(wàn)元整(10000.00元)，以儆效尤。
Xx年x月xx日
事故調(diào)查報(bào)告2
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：XX
1、事故地點(diǎn)：XX
2、事故類別：XX
3、事故原因：XX
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
XX
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔XX、王XX違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王XX登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王XX從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、XX有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的安全教育不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、XX，XX有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予XX萬(wàn)元罰款。
2、XX，XX有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予XX萬(wàn)元罰款。
3、XX，XX有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予XX仟元罰款。
4、XX有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)XX有限公司給予XX萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、XX有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的.安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、XX有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、XX有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告3
一、用人單位名稱：xx
二、用人單位性質(zhì)：xx
三、用人單位地址：xx
四、發(fā)生事故時(shí)間：xx年xx月x日x時(shí)x分
五、發(fā)生事故地點(diǎn)：x
六、事故性質(zhì)：xx
七、傷(亡)人員情況
姓名xx
性別xx
年齡xx
職業(yè)xx
工種xx
工作崗位xx
傷害部位xx
傷害種類xx
傷害程度xx
受過何種安全教育xx
八、事故經(jīng)過：xx年xx月x日x時(shí)x分工作時(shí)間內(nèi)，在xxxxxx公司xxxxxx車間xxxxxx地點(diǎn)xxxxxx工作時(shí)發(fā)生xxxxxx事故(要詳細(xì)敘述發(fā)生事故的過程)，致使申請(qǐng)人xxxxxx部位受傷。申請(qǐng)人受傷后，于xx年xx月x日x時(shí)x分(與初診病歷時(shí)間相同)，到xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為：xxxxxxxxx(與醫(yī)院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析：xxxxxxxxx
十、整改措施：xxxxxxxxx
十一、調(diào)查人員簽字：xxxxxxxxx
事故調(diào)查報(bào)告4
在黑龍江省建筑工程公司文化產(chǎn)業(yè)園二期項(xiàng)目部在建設(shè)過程中，我單位職工李德輝于20xx年06月29日C14#與C22#基坑內(nèi)吊運(yùn)鋼筋時(shí)不慎被鋼筋砸傷，緊急送往醫(yī)大四院江北分院救治，于20xx年07月03日搶救無(wú)效死亡。由公司人事部組織專人對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是黑龍江省建筑工程公司，位于哈爾濱市松北區(qū)，是集體所有制經(jīng)營(yíng)形式。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
我單位職工李德輝于20xx年06月29日在文化產(chǎn)業(yè)園二期C14#與C22#基坑內(nèi)吊運(yùn)鋼筋時(shí)不慎被鋼筋砸傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后我單位立即撥打120急救電話，在救護(hù)車未到現(xiàn)場(chǎng)過程中工地車輛將傷者送至李緊急送往醫(yī)大四院救治，在運(yùn)送傷者途中及搶救過程中公司總經(jīng)理親自多次到醫(yī)院探望并多次表示不惜一切代價(jià)搶救傷者，但傷者于20xx年07月03日搶救無(wú)效死亡。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)傷者及家屬進(jìn)行妥善安置。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中死亡一人。
五、事故發(fā)生的.原因
1.事故直接原因：李德輝違規(guī)操作，私自掛吊鉤，安全意識(shí)薄弱。
2.事故間接原因：現(xiàn)場(chǎng)管理人員監(jiān)管力度較弱，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)專職監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該事故是違規(guī)操作、管理不善造成安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任：李德輝及其配合隊(duì)友
李輝及其配合隊(duì)友在吊裝鋼筋過程中，違反操作規(guī)程，未能正確掛好吊鉤，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人：公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)，造成人員死亡，屬于失職�，F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故主要責(zé)任。
八、整改措施
為了從事故中汲取教訓(xùn)，提高防范能力，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對(duì)事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全處立即組織召開了各班組相關(guān)人員的安全會(huì)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平，遵守公司的各項(xiàng)制度，明確責(zé)任，做到“三不違”、“三不傷害”、“塔吊十不吊”。
通過此次事故我們認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
黑龍江省建筑工程公司
20xx年7月11日
事故調(diào)查報(bào)告5
一、工傷事故調(diào)查報(bào)告
1、發(fā)生工傷事故后，受傷人員或現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)立即向班組、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人和安全監(jiān)督部門報(bào)告。
2、當(dāng)項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人受到重傷或死亡時(shí)，應(yīng)立即向主管部門和其他相關(guān)職能部門報(bào)告。
3、應(yīng)盡可能保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故擴(kuò)大。
4、特殊情況需要損壞現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行標(biāo)記或記錄。
二、工業(yè)事故調(diào)查與分析
1、輕傷和重傷，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門和工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
2、對(duì)于上級(jí)部門介入的'事故，公司應(yīng)盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、所有參與調(diào)查的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)問題，提供有關(guān)證據(jù)和證言。不要弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、在我公司處理的工業(yè)事故調(diào)查中，必須查明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。
5、召開事故分析會(huì)議，確定事故處理預(yù)防措施的意見。
6、寫事故調(diào)查報(bào)告。
三、工業(yè)事故的處理和歸檔
1、對(duì)于我公司處理的工業(yè)事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后，召開專門會(huì)議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公布。并將整個(gè)事故處理情況書面報(bào)告相關(guān)部門。
3、事故處理必須公正合理，不得遷就或回避，事故必須“三不放過”。
4、如果對(duì)我公司的處理不滿意，可以提出異議，向上級(jí)機(jī)關(guān)起訴。
5、事故處理結(jié)束后，公司安全部門負(fù)責(zé)收集和整理所有相關(guān)材料，并存檔建卡。
6、必須辦理工傷審批手續(xù)的，由公司辦理。
事故調(diào)查報(bào)告6
事故發(fā)生單位：
中鐵XX（集團(tuán)）第一工程有限責(zé)任公司
事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年XX月XX日XX時(shí)XX分左右
事故發(fā)生地點(diǎn)：
XX至XX鐵路客運(yùn)專線XX標(biāo)段XX隧道XX斜井綜合班宿舍處。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年XX月XX日，晚上21時(shí)50分左右，二號(hào)斜井綜合班工人XX（男，漢族，19XX年XX月出生，XX省XX市XX縣小溪鄉(xiāng)XX村XX組XX號(hào)，20xx年XX月XX日來二隊(duì)二號(hào)斜井綜合班）在晚上出宿舍門后在離宿舍不遠(yuǎn)的水泥路上因路面濕滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導(dǎo)致摔倒，最終使其左胳膊肘關(guān)節(jié)上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發(fā)生后綜合班班長(zhǎng)XX立即上報(bào)二號(hào)斜井洞口負(fù)責(zé)人，由綜合班班長(zhǎng)XX及時(shí)送往XX市第三醫(yī)院，到達(dá)時(shí)間為凌晨一點(diǎn)。事故的原因分析：事故發(fā)生后，我隊(duì)組成相應(yīng)事故調(diào)查小組，事故調(diào)查小組至現(xiàn)場(chǎng)按“四不放過”的原則進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查小組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和有關(guān)人員的調(diào)查取證分析；認(rèn)為本次事故有以下幾方面原因：
1、主要原因：
雨天路面濕滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。
2、間接原因：
（1）綜合班工人安全意識(shí)不足，在下雨天雨水會(huì)聚積在路面上會(huì)導(dǎo)致路面濕滑，而綜合班工人并沒有穿戴防滑雨靴。
�。�2）綜合班宿舍前水泥路面沒有設(shè)置一些相對(duì)應(yīng)的針對(duì)雨天路面濕滑的防護(hù)設(shè)置。
�。�3）勞保用品發(fā)放不及時(shí)。
事故性質(zhì)：本次事故屬于責(zé)任事故。
事故類型：本次事故認(rèn)定為輕傷事故，屬于人身傷害事故類型。
事故責(zé)任分析及處理建議：
按照事故處理“四不放過”的`原則，依據(jù)公司簽訂的《二0XX年安全目標(biāo)管理責(zé)任書》、《安全責(zé)任事故追究問責(zé)制度》及《安全生產(chǎn)責(zé)任制》等公司有關(guān)規(guī)定，通過事故調(diào)查和原因分析，建議對(duì)事故單位及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行如下處理：對(duì)受傷人XX的檢查、護(hù)理費(fèi)用、如有隱患后續(xù)費(fèi)用由西成項(xiàng)目部架子二隊(duì)與當(dāng)事人協(xié)商解決。
事故防范整改措施：
為了從事故中汲取教訓(xùn)，提高防范能力，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，防止同類事故再次發(fā)生。通過對(duì)事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)了解分析，制定了以下防范整改措施：
1、加強(qiáng)
2、給工班工人和隊(duì)部管理人員全員配置好全隊(duì)的安全教育培訓(xùn)，舉一反三，防止下次類似的事故再次發(fā)生。防滑雨靴。
3、在工班宿舍及隊(duì)部宿舍周圍增加照明設(shè)施，保證夜晚的光線充足。
4、在工班宿舍及隊(duì)部宿舍周圍增加安全標(biāo)識(shí)牌，起到提醒工班工人和隊(duì)部管理人員雨天和夜晚外出行走時(shí)注意安全的目的。
事故調(diào)查報(bào)告7
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
（二）事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：
�。�1）通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
�。�2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的'技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
�。�2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故調(diào)查報(bào)告8
一、 事故發(fā)生的經(jīng)過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴(kuò)建工程莆田PA2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#-1樁基(K311+556.3)鉆機(jī)沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機(jī)操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)報(bào)“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時(shí)分經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。項(xiàng)目部及時(shí)派員做好了現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，并及時(shí)上報(bào)了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
二、事故原因分析： 這起事故的主要直接原因是死者余曉剛于5月8日上午8時(shí)40分許，在未經(jīng)報(bào)告專業(yè)維修人員的情況下，私自開啟電源箱對(duì)電源故障進(jìn)行維修，導(dǎo)致操作不當(dāng)觸電身亡，余曉剛的死亡屬自身違章操作導(dǎo)致意外觸電死亡。間接原因是1、樁機(jī)配電箱的安全系數(shù)低2、現(xiàn)場(chǎng)的防護(hù)措施不到位。管理方面的是1、防護(hù)人員不到位，安全監(jiān)管不力2、安全教育培訓(xùn)不到位3、項(xiàng)目部的管理不善等
三、事故責(zé)任劃分及處理意見： 1、事故全部責(zé)任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。 2、事故發(fā)生后，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視及時(shí)召開各有關(guān)部門緊急會(huì)議，將事故善后工作有條不紊的進(jìn)行分工布置處理善后有關(guān)事宜。 (1)、向有關(guān)部門報(bào)告。 (2)、項(xiàng)目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。 (3)、工地停工整頓，對(duì)全員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。 (4)、組織有關(guān)部門對(duì)工地施工用電整頓排查。
四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調(diào)查分析，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視，認(rèn)真總結(jié)分析項(xiàng)目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認(rèn)真吸取5.8事故的教訓(xùn)，進(jìn)行“舉一反三”，落實(shí)“四不放過”的原則找差距，在全標(biāo)段內(nèi)開展安全專項(xiàng)教育活動(dòng)以提高全體員工的'安全生產(chǎn)意識(shí)，杜絕類似事件再次發(fā)生。
2、開展安全專項(xiàng)整治排查工作，組織各有關(guān)部門對(duì)工地全線的施工用電進(jìn)行整改排查。(1)、對(duì)全線布設(shè)電桿、電源線路進(jìn)行排查。(2)、對(duì)工地全線所有的配電箱、開關(guān)箱按規(guī)范整治。(3)、對(duì)工地所有機(jī)械設(shè)備進(jìn)行整治排查。(4)、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅(jiān)決不留死角。
3、加強(qiáng)各施工段、施工班組負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理工作，堅(jiān)持管生產(chǎn)必須管安全“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進(jìn)行安全教育，全面提高員工的安全意識(shí)。
4、現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)負(fù)責(zé)人布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)，一定要有針對(duì)性的布置安全技術(shù)措施，對(duì)施工班組人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，在施工過程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長(zhǎng)經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)消除。
5、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全操作教育，認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)禁無(wú)證上崗作業(yè)。應(yīng)該說在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及有關(guān)部門的大力支持下,現(xiàn)已處理 完畢，做到不拖延、不擴(kuò)大。
事故調(diào)查報(bào)告9
本案爭(zhēng)議的是關(guān)于新發(fā)現(xiàn)左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關(guān)系。郭某在車禍后，由于左脛腓骨骨折嚴(yán)重，疼痛劇烈，而沒有意識(shí)到其他部分的傷痛。出院后不久，郭某始出現(xiàn)左髖部疼痛并加劇、左股腫大等癥狀，后來傷勢(shì)加劇，才被診斷為左股骨頸骨折。而且郭某的腳部打上石膏，基本都是在床上或者輪椅上度過的，生活更加小心細(xì)致，從來沒有過任何外部沖擊，更不會(huì)無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)左股骨骨裂這樣嚴(yán)重性的損傷。這一系列癥狀的發(fā)生都是由于事故造成的`，法院應(yīng)認(rèn)定為郭某左股骨頸骨折與交通事故之間存有因果關(guān)系。
案情簡(jiǎn)介：
20xx年xx月29日8時(shí)左右，郭某在韶山路被謝某的小轎車撞倒,發(fā)生交通事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為左脛腓骨下段骨折，手術(shù)后于20xx年xx月14日出院。20xx年2月19日原告首次因左髖部不適就診，20xx年3月5日MRI顯示為左股骨頸骨折。由于雙方在左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關(guān)系存在糾紛，而郭某又無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)，遂第一次起訴至法院要求謝某賠償醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)和律師費(fèi)，法院支持郭某的全部訴請(qǐng)�，F(xiàn)郭某第二次起訴要求謝某支付傷殘賠償金、殘疾器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)和鑒定費(fèi)。
調(diào)查經(jīng)過：
接受甲的委托后，律師代向法院申請(qǐng)傷殘等級(jí)，同時(shí)申請(qǐng)對(duì)左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
辦理結(jié)果：
經(jīng)過鑒定，郭某構(gòu)成道路交通十級(jí)傷殘，但難以認(rèn)定左側(cè)股骨頸骨折系交通事故外傷所致。審理后，法院支持了郭某關(guān)于傷殘賠償金、殘疾器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)的請(qǐng)求，但是對(duì)于左股骨頸骨折與交通事故之間因果關(guān)系難以認(rèn)定，該部分的鑒定費(fèi)不予支持。
辦案心得：
依據(jù)《民法通則》第一百一十九條之規(guī)定：侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。
《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條之規(guī)定：受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。
受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。
本案中，由于謝某的不謹(jǐn)慎駕駛，致使郭某的人身受到損害。謝某對(duì)于此次交通事故負(fù)主要責(zé)任，應(yīng)賠償郭某相關(guān)方面的費(fèi)用。
本案爭(zhēng)議的是關(guān)于認(rèn)定左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關(guān)系。郭某在車禍后，由于左脛腓骨骨折嚴(yán)重，疼痛劇烈，而沒有意識(shí)到其他部分的傷痛。出院后不久，郭某始出現(xiàn)左髖部疼痛并加劇、左股腫大等癥狀，后來傷勢(shì)加劇，才被診斷為左股骨頸骨折。而且郭某的腳部打上石膏，基本都是在床上或者輪椅上度過的，生活更加小心細(xì)致，從來沒有過任何外部沖擊，更不會(huì)無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)左股骨骨裂這樣嚴(yán)重性的損傷。這一系列癥狀的發(fā)生都是由于事故造成的，法院應(yīng)認(rèn)定為郭某左股骨頸骨折與交通事故之間存有因果關(guān)系。
事故調(diào)查報(bào)告10
1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發(fā)生時(shí)間： 09年10月 27日 5：00到5：303.事故類別：
4.事故級(jí)別：
5.事故詳細(xì)經(jīng)過：(填寫不下可另附紙)
中央花城4#樓18層料臺(tái)處，由于工人在料臺(tái)拉磚時(shí)，陽(yáng)臺(tái)與吊料臺(tái)連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時(shí)，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個(gè)本班組，支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準(zhǔn))
操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)8.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個(gè)工人的`安全意識(shí)差，現(xiàn)項(xiàng)目根據(jù)3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強(qiáng)工人的安全教育;2)整改樓層各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施;3)加強(qiáng)樓層安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調(diào)查人員：
事故責(zé)任人：
負(fù)責(zé)人簽名： 制表人簽名： 制表日期：
河南紅旗渠建設(shè)集團(tuán)有限公司
事故調(diào)查報(bào)告11
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期：20xx年XX月XX日
2、時(shí)間：上午6時(shí)30分
3、地點(diǎn)：深圳XX18樓樓頂
4、情況敘述：XX樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。
我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時(shí)至早上7時(shí)，XX一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。
操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動(dòng)電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎�。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí)，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。
我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨�，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的'木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“deteXX”鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
六、調(diào)查組成員簽名
XX事故調(diào)查組成員名單
姓名
工作單位
職務(wù)
調(diào)查組
職務(wù)
調(diào)查組
成員簽字
事故調(diào)查報(bào)告12
xx年4月23日16時(shí)20分左右，在xx工業(yè)區(qū)xx宿舍樓二期工程工地，xx區(qū)建筑工程總公司工人在施工時(shí)，有一個(gè)小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時(shí)左右，xx區(qū)建設(shè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到報(bào)案后，領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，責(zé)令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、筆錄、調(diào)閱相關(guān)資料工作。
一、事故單位概況
xx區(qū)建筑二程總公司注冊(cè)地址在xx南二里20號(hào)，企業(yè)注冊(cè)為: xx，屬集體企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程總承包二級(jí)等，xx為該公司法定代表人。xx廠宿舍樓二期工程造價(jià)為550萬(wàn)元，建筑面積約為5221平方米，為框架6層結(jié)構(gòu)，該工程項(xiàng)目經(jīng)理為xx，事故發(fā)生時(shí)該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設(shè)單位為xx有限公司，監(jiān)理單位為xx中興工程監(jiān)理有限公司，該項(xiàng)目總監(jiān)為xx。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
xx年4月23日16時(shí)20分左右，xx區(qū)建筑工程總公司承建的xx廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工xx(女，38歲，xx人，身份證號(hào)碼為: xx在二樓，從事攪拌砂漿工作，用于室內(nèi)墻面貼磚使用，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺(tái)，二樓卸料平臺(tái)安全門為自制簡(jiǎn)易安全門，xx從二樓卸料平臺(tái)(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有“砰”的一聲墜地聲，此時(shí)井字架吊藍(lán)，已經(jīng)升到三層位置，目擊工人急忙喊“出事了”，井架操作工xx急忙停機(jī)。項(xiàng)目經(jīng)理xx聞?dòng)嵑筅s快撥打“120”，由于工地位置比較偏僻，xx怕耽誤事，直接叫甲方xx廠派車，安排死者丈夫xxxx及其妻子等幾人把xx送到xx醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
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1、直接原因
(1)工xx本人安全意識(shí)不強(qiáng)，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺(tái)安全門處，摔至地面井架基礎(chǔ)時(shí)，直接造成頭部著地傷勢(shì)過重死亡。
(2)井字架卸料平臺(tái)安全門設(shè)置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3)施工機(jī)械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機(jī)的聯(lián)絡(luò)信號(hào)。
2;間接原因
(1) xx區(qū)建筑工程總公司對(duì)xx廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部安全管理措施沒有其正得到落實(shí)，是造成此事故發(fā)生的間接原因。
(2) xx區(qū)建筑工程總公司xx廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目經(jīng)理xx及泥水班班組長(zhǎng)xx沒有對(duì)工人進(jìn)行三級(jí)安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠細(xì)致，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時(shí)制止。
四;事故性質(zhì)的認(rèn)定
該起事故是一起施工單位沒有對(duì)作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，工人自身防護(hù)意識(shí)薄弱，而引起墜落一人死亡四級(jí)重大安全生產(chǎn)事故。
五、相關(guān)單位的責(zé)任情況及處理建議
1、xx區(qū)建筑工程總公司xx廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部小工xx，安全意識(shí)差，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于xx本人在該起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。
2、泥水班班組長(zhǎng)xx對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)三機(jī)工xx明顯違反作業(yè)規(guī)程的`舉動(dòng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、xx區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機(jī)廠宿舍樓二期工程項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《xx省工程建設(shè)重大事故調(diào)查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或其他部門報(bào)告。建議建設(shè)行政主管部門給予xx區(qū)建筑工程總公司在xx區(qū)暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬(wàn)元的行政處罰。
4、施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員xx，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠細(xì)致，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的違章作業(yè)，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項(xiàng)目經(jīng)理xx對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理不到位，沒有及時(shí)制止未經(jīng)安全教育及安全培訓(xùn)的工人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，沒有落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進(jìn)行三級(jí)教育的要求，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
6、xx中興工程監(jiān)理有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督?jīng)]有落實(shí)到位，對(duì)龍門架井架物料提升機(jī)作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時(shí)提出整改要求并監(jiān)督落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)理責(zé)任。建議建設(shè)主管部門給予通報(bào)批評(píng)的行政處罰。
六、事故教訓(xùn)和總結(jié)
為了認(rèn)真汲取達(dá)起重大事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對(duì)事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真吸取這起重大事故的教訓(xùn)，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
2、切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定。健全和完善各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。
3、加大施工現(xiàn)場(chǎng)的安全投入，使“以人為木”的安全理念真正落到實(shí)處。切實(shí)加強(qiáng)工地安全教育管理制度的建設(shè)。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設(shè)備和自動(dòng)安全門在工地的使用
事故調(diào)查報(bào)告13
一、事故概述
�。�1）事故名稱：某公司機(jī)械設(shè)備故障引發(fā)人員傷亡事故。
（2）事故時(shí)間：5月15日上午10時(shí)20分。
（3）事故地點(diǎn)：某公司生產(chǎn)廠區(qū)。
（4）事故原因：機(jī)械設(shè)備故障、操作不當(dāng)。
�。�5）傷亡情況：造成2人死亡，3人受傷。
二、事故分析
�。�1）事故經(jīng)過：5月15日上午10時(shí)20分，工人小張正在使用某公司的機(jī)械設(shè)備（切割機(jī)）進(jìn)行作業(yè)，突然設(shè)備出現(xiàn)故障，導(dǎo)致切割刀片脫離軌道，飛出10米外，砸中了旁邊的工人小李。同時(shí)，切割機(jī)發(fā)生火災(zāi)，引發(fā)爆炸，造成2人死亡，3人受傷。
�。�2）事故原因：
1）機(jī)械設(shè)備故障：切割機(jī)的刀片經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間使用，磨損嚴(yán)重，導(dǎo)致脫離軌道。而該公司沒有及時(shí)對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢修和維護(hù)，導(dǎo)致故障發(fā)生。
2）操作不當(dāng)：小張?jiān)谑褂们懈顧C(jī)時(shí)沒有按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，導(dǎo)致機(jī)器故障，同時(shí)小李沒有穿戴安全防護(hù)設(shè)備。
3）安全意識(shí)不強(qiáng)：該公司的員工安全意識(shí)普遍比較薄弱，對(duì)安全生產(chǎn)的意識(shí)和重視程度不夠，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
三、事故應(yīng)急處理情況
�。�1）救治傷員：在事故發(fā)生后，公司立刻組織人員進(jìn)行救援，將傷員送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中，2人因傷勢(shì)嚴(yán)重不治身亡，3人獲得及時(shí)治療，無(wú)生命危險(xiǎn)。
�。�2）排除火災(zāi)：公司緊急調(diào)動(dòng)消防車，將火災(zāi)成功撲滅，未造成二次傷害。
（3）事故現(xiàn)場(chǎng)清理：公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理，保持安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，避免繼續(xù)造成影響。
四、事故責(zé)任和處理
�。�1）責(zé)任：該公司管理層對(duì)機(jī)械設(shè)備未進(jìn)行及時(shí)檢修和維護(hù)負(fù)有主要責(zé)任；對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)負(fù)有次要責(zé)任；小張操作不當(dāng)負(fù)有直接責(zé)任。
（2）處理措施：
1）對(duì)管理層進(jìn)行問責(zé)，依法依規(guī)進(jìn)行處罰。
2）對(duì)小張進(jìn)行嚴(yán)肅處理，停職檢查并進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)。
3）對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和責(zé)任感。
4）對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行全面檢修和維護(hù)，并增加日常巡視頻率。
5）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立完善的安全制度和管理體系，確保員工和設(shè)備的`安全。
五、事故教訓(xùn)
�。�1）機(jī)械設(shè)備的檢修和維護(hù)是保障安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)，不得忽視。
�。�2）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)是預(yù)防事故的前提，要加強(qiáng)宣傳和教育，提高員工安全意識(shí)。
�。�3）操作規(guī)程和安全防護(hù)要求必須嚴(yán)格遵守，不得擅自修改或忽略。
�。�4）加強(qiáng)安全管理，建立全面的安全管理體系，確保員工和設(shè)備的安全。
六、結(jié)論
以上事故的發(fā)生，是由于機(jī)械設(shè)備故障、操作不當(dāng)和安全意識(shí)不強(qiáng)等多種因素造成的。公司應(yīng)該深刻吸取教訓(xùn)，對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行全面檢修和維護(hù)，加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，建立完善的安全管理制度和體系，以確保員工和設(shè)備的安全。
事故調(diào)查報(bào)告14
普寧致12死火災(zāi)原因查明1名副鎮(zhèn)長(zhǎng)被立案
新華網(wǎng)廣州４月2日電(記者扶慶)據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局２日通報(bào),據(jù)初步認(rèn)定，廣東省揭陽(yáng)市"3·2６＂重大火災(zāi)事故為一起責(zé)任事故,目前檢察機(jī)關(guān)已對(duì)普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權(quán)罪立案?jìng)刹椤?/p>
據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽(yáng)市”3·２6＂重大火災(zāi)事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生３歲女兒用打火機(jī)玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的'海綿堆垛所致。通報(bào)稱,造成重大人員傷亡的主要原因有:一是作坊經(jīng)營(yíng)者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊,增加了建筑火災(zāi)危險(xiǎn)性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部?jī)H有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后,海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道；建筑滅火設(shè)施配備不足,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大,導(dǎo)致大量人員中毒、窒息死亡.四是經(jīng)營(yíng)者消防安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂，未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識(shí)和能力。
目前，除1名重傷人員外,其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責(zé)任人中，作坊主要經(jīng)營(yíng)者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案,公安機(jī)關(guān)仍在全力緝捕其余2人。
事故調(diào)查報(bào)告15
x年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門對(duì)“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議�，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：331081100158634，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號(hào)。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
�。ǘ⿵S房租賃情況
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
�。ㄈ⿵S房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
�。ㄋ模┢髽I(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵馈⑴沙鏊�、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
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位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見
（一）追究刑事責(zé)任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
�。ǘ┙o予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3、臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。
當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。
�。ǘ╅_展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的'要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒⒕G化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩�(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。
當(dāng)?shù)叵�、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。
當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任�！�
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