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事故調(diào)查報(bào)告
更新時(shí)間:2024-08-17 15:58:59
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事故調(diào)查報(bào)告

  在學(xué)習(xí)、工作生活中,報(bào)告的使用成為日常生活的常態(tài),報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。一起來參考報(bào)告是怎么寫的吧,以下是小編為大家整理的事故調(diào)查報(bào)告,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇1

  20xx年xx月xx日xx時(shí),xx公司發(fā)生一起xx事故,事故造成幾人死亡、幾人重傷、幾人輕傷。

  一、基本情況

 。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r

  包括事故單位組織機(jī)構(gòu)、人員、主要工作任務(wù)等方面?梢赃m當(dāng)配置圖片等。

 。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)基本情況

  事故現(xiàn)場(chǎng)的位置,包括發(fā)生事故的空間位置、周邊設(shè)備情況、安全設(shè)施情況等?梢赃m當(dāng)配置圖片等。

  二、事故經(jīng)過及施救情況

  (一)事故經(jīng)過

  事故的主要經(jīng)過。包括事故發(fā)生前的情況,事故發(fā)生過程和事故產(chǎn)生的后果等?梢赃m當(dāng)配置圖片等。

 。ǘ┦┚惹闆r

  事故發(fā)生后的施救情況。

 。ㄈ┦鹿式Y(jié)果

  1.人員傷亡情況

  事故中受傷人員情況及傷害程度。

  2.財(cái)產(chǎn)損失情況

  事故造成的.直接經(jīng)濟(jì)損失。

  三、事故原因及性質(zhì)

 。ㄒ唬┲苯釉

  造成事故的主要原因。

 。ǘ╅g接原因

  造成事故的次要原因。

 。ㄈ┦鹿暑悇e

  按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)中明確的標(biāo)準(zhǔn)。

 。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)

  按事故性質(zhì)分類:自然災(zāi)害,自然事故,技術(shù)事故,責(zé)任事故。

  四、事故處理

 。ㄒ唬┲饕(zé)任單位

  事故主要責(zé)任單位和責(zé)任人的處理。

 。ǘ┐我(zé)任單位

  事故次要責(zé)任單位和責(zé)任人的處理。

  五、事故整改意見

  依據(jù)分析出來的事故原因,逐條梳理整改意見。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇2

  一、調(diào)查背景以及事故描述

  5月19日接到XX一級(jí)代理綿陽(yáng)王某反饋,從公司訂購(gòu)的花卉075富貴牡丹3個(gè)套包,代理商收到貨賣給客戶后,零售客服反映給代理商,產(chǎn)品圖案和封面標(biāo)注,21號(hào)支線貼與22號(hào)支線貼用反,生產(chǎn)批號(hào)為:509xxx104。

  品牌客服對(duì)倉(cāng)庫(kù)剩余產(chǎn)品全數(shù)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)此情況確實(shí)存在,經(jīng)查,此批產(chǎn)品為20xx年1月28日入庫(kù),入庫(kù)數(shù)量為200套,成品庫(kù)剩余數(shù)量為47套,已發(fā)套包數(shù)153套,品牌已經(jīng)暫停對(duì)此貨品的銷售發(fā)貨并通知客戶處,剩余套包送至品質(zhì)部處理。

  二、調(diào)查詳細(xì)情況及描述

  品質(zhì)部針對(duì)以上狀況展開調(diào)查,調(diào)查具體情況如下:

  1、我們首先按照品牌客服提供的詳細(xì)信息去到生產(chǎn)車間找到了對(duì)應(yīng)的生產(chǎn)用料單以及委外用料單,訂單詳細(xì)情況為:

  委外用料單號(hào):CM-20xx0xxxx9

  生產(chǎn)用料單號(hào):MM-20xx12xxx54

  產(chǎn)品名稱:XX 花卉-075 富貴牡丹(11CT白色)

  訂單數(shù)量:200PCS

  生產(chǎn)日期:20xx年12月31日

  入庫(kù)日期:20xx年1月28日

  外發(fā)點(diǎn):乙點(diǎn)

  生產(chǎn)部門以及組別:斯買特包裝車間4組

  檢驗(yàn)部門:斯買特品質(zhì)部

  責(zé)任單位以及直接責(zé)任人:

 、瘛⑼獍l(fā)乙點(diǎn)

 、颉⑵焚|(zhì)部:李某某(外發(fā)檢驗(yàn)員*已離職)汪某(成品檢驗(yàn)員)

 、、包裝車間4組 王某某(操作工)代某某(操作工)吳某某(操作工)鄒某某(操作工)袁某(組長(zhǎng))

  2、由于線板號(hào)對(duì)應(yīng)線號(hào)無誤,故可以斷定線庫(kù)配出去的線也是正確的,所以此起品質(zhì)事故的起因?yàn)橥獍l(fā)乙點(diǎn)的工作失誤,誤將21號(hào)支線貼(對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX740)與22號(hào)支線貼(對(duì)應(yīng)線號(hào)STBX741)用反.

  事件的回放大致為:首先外發(fā)乙點(diǎn)由于人為疏忽用錯(cuò)支線貼,經(jīng)外發(fā)檢驗(yàn)員檢驗(yàn)時(shí)沒有認(rèn)真核對(duì)委外單而流入包裝車間,包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件并未發(fā)現(xiàn)此異常后批產(chǎn),批貨完成后成品檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異常直至入庫(kù)后流入客戶手中。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因?yàn)橥獍l(fā)點(diǎn)的人為疏忽以及品質(zhì)部門和包裝部門相關(guān)責(zé)任人沒有嚴(yán)格按照品質(zhì)檢驗(yàn)作業(yè)流程執(zhí)行而導(dǎo)致。

  2、具體原因分析

  綜述:從4M1E圖中,我們得出導(dǎo)致品質(zhì)事故發(fā)生的.根本原因在于人為工作不細(xì)致以及未嚴(yán)格按照作業(yè)流程操作導(dǎo)致,與物料、環(huán)境、方法、機(jī)器因素?zé)o關(guān)。系屬人為因素而導(dǎo)致的品質(zhì)事故。

  四、事故總結(jié)及問題思索

  針對(duì)同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤,我們做出以下反思:

  1、外發(fā)點(diǎn)是否有嚴(yán)格按照委外用料單生產(chǎn)?

  2、外發(fā)檢驗(yàn)員是否有嚴(yán)格按照檢驗(yàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)?

  3、包裝車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件時(shí),是否認(rèn)真核對(duì)產(chǎn)品的每一個(gè)細(xì)節(jié)?

  4、成品檢驗(yàn)是否有嚴(yán)格按照《包裝成品檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)書》執(zhí)行檢驗(yàn)?

  5、為何同一個(gè)產(chǎn)品經(jīng)過四道把關(guān)還是會(huì)有品質(zhì)有問題最終流入到客戶手中?

  五、處理措施

  1、即時(shí)糾正措施:

  品牌客服對(duì)剩余47PCS倉(cāng)存已經(jīng)全檢,結(jié)果表明與客戶之反饋相符合,品質(zhì)部對(duì)此47PCS已返工處理完成,余已發(fā)出153套包品牌也已經(jīng)通知至客戶處暫停對(duì)此貨品的發(fā)貨。至此,品質(zhì)異常即時(shí)糾正措施執(zhí)行完畢。

  2、長(zhǎng)期預(yù)防措施:

 、、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點(diǎn),在今后的外發(fā)生產(chǎn)過程中,外發(fā)點(diǎn)負(fù)責(zé)人必須加強(qiáng)在制品品質(zhì)控制。

 、颉b車間組長(zhǎng)確認(rèn)首件過程中,除核對(duì)委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外,如有不清楚需核對(duì)樣品,嚴(yán)格按照首件確認(rèn)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),務(wù)必確保首件合格率100%。

 、蟆b車間定期組織員工質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn),全員參與質(zhì)量管理。

 、簟⑵焚|(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗(yàn)技能、品質(zhì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、以及檢驗(yàn)作業(yè)流程方面培訓(xùn)與考核,提高品質(zhì)檢驗(yàn)隊(duì)伍的整體素質(zhì),做到“原因不清不放過,責(zé)任不明不放過,糾正措施不落實(shí)不放過!

  事故調(diào)查報(bào)告 篇3

  20xx年4月22日9時(shí)13分左右,江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi),事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲,直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬元人民幣。

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng),市政府副秘書長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加,聘請(qǐng)5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家分析,查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、企業(yè)基本情況

  (一)事故單位情況

  1.江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司

 。1)建設(shè)情況:該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫(kù)區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè),其中:一期于20xx年11月開工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期續(xù)建和二期先后開工,建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施,儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬立方米,于20xx年11月竣工。

  (2)罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū),共有11組罐組,F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào),儲(chǔ)存能力約54.75萬立方米。其中:北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲(chǔ)罐,21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

 。3)事故交換站情況:2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè),為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu),是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺(tái),發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發(fā)車臺(tái),58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

  交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝,用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井,再泵入污水處理站。

  2.華東建設(shè)安裝有限公司

  華東建設(shè)安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱:華東公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費(fèi)。

 。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況

  13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng),甲醇需通過倒罐發(fā)車,為減少倒罐環(huán)節(jié),德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造,將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日,朱金根電話聯(lián)系黃德泉,要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品,共計(jì)21.12萬噸,其中:油品約14萬噸,液態(tài)化學(xué)品近7萬噸,液化氣體約1420噸。

 。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況

  事故發(fā)生前,2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

  1.過駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開始,贛華強(qiáng)化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

  2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開始,2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸,作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

  3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月22日8時(shí)15分左右,儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右,陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

  4.動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月21日12時(shí)30分左右,許雷等3人開始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午,完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作,并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷,在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》,焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。

  4月22日上班后,許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭,并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口(接口距離地面垂直距離約1米,距離地溝水平距離約1米),將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。

  4月22日事故發(fā)生時(shí),2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

  二、事故經(jīng)過和救援情況

  (一)事故發(fā)生的經(jīng)過

  4月21日16時(shí)左右,許雷找到邵建偉,申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下,直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見”欄中簽名,并將許可證直接送公司副總朱金根簽字,朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時(shí)左右,許雷將許可證送到安保部,安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下,直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名,并送給安保部副主任何建明簽字,何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。

  4月22日8時(shí)左右,許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》,許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時(shí)10分左右,申金華開始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭,許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。

  4月22日8時(shí)20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道,許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出,許雷停止作業(yè),等待消防水流盡。在此期間,邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過一次檢查。

  4月22日8時(shí)30分左右,安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站,陸銀替換夏雙立監(jiān)火,夏雙立去污水處理站監(jiān)泵,陳亮繼續(xù)巡檢。

  4月22日9時(shí)13分左右,許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開口時(shí),立即引燃地溝內(nèi)可燃物,火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號(hào)交換站全部過火。10時(shí)30分左右,2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右,交換站再次發(fā)生爆管,大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右,2號(hào)交換站上方的管廊坍塌,火勢(shì)加劇。

  (二)應(yīng)急救援情況

  1.應(yīng)急處置情況。

  事故發(fā)生后,德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火;9時(shí)15分,現(xiàn)場(chǎng)人員通過對(duì)講機(jī)呼叫救火,因地溝全部著火,現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站;

  9時(shí)16分開始,現(xiàn)場(chǎng)救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫,呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401(儲(chǔ)存1309噸汽油)和2402儲(chǔ)罐(少量殘留汽油)根部手動(dòng)閥,由于火勢(shì)較大,未能完全關(guān)閉閥門,人員就撤出24罐區(qū)。

  9時(shí)16分,中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y,系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分,中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分,中控PLC信號(hào)全部中斷。

  9時(shí)20分,管道燒裂,火勢(shì)加劇,救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。

  2.應(yīng)急救援情況

  9時(shí)34分,靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。

  公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng),將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段,分區(qū)域滅火和冷卻。

  國(guó)家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支危化品專業(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

  14時(shí),德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū),先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。

  18時(shí),第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。

  23日0時(shí)30分左右,第二次滅火總攻,火勢(shì)減弱。1時(shí),德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的.2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥,火勢(shì)明顯減弱。

  23日2時(shí)04分,歷時(shí)近17個(gè)小時(shí),現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。

  三、事故性質(zhì)

 。ㄒ唬┦鹿手苯釉

  德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前,在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下,違章動(dòng)火作業(yè),切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物,是此次事故發(fā)生的直接原因。

 。ǘ┦鹿书g接原因

  1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè),事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。

  (1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程,不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過期的情況下,違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。

  (2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng),F(xiàn)場(chǎng)初期著火后,德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥,未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y,第一時(shí)間切斷燃料來源,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案,并每年組織演練,但演練沒有注重實(shí)效性,沒有開展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練,提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。

  (3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位,在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前,巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火,都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。

  (4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理,消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月,2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。

  (5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理,及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》;對(duì)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

  2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。

  華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費(fèi),但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日,許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施,對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

  3.靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。

  靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開發(fā)區(qū),按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》(蘇政發(fā)〔20xx〕137號(hào))的要求,應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人,但靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)

  事故調(diào)查報(bào)告 篇4

  事故發(fā)生單位:中鐵xx(集團(tuán))第一工程有限責(zé)任公司

  事故發(fā)生時(shí)間:20xx年x月xx日xx時(shí)xx分左右

  事故發(fā)生地點(diǎn):xx至xx鐵路客運(yùn)專線xxxxxx標(biāo)段xxx隧道xx斜井綜合

  班宿舍處。

  事故發(fā)生經(jīng)過:20xx年x月xx日,晚上21時(shí)50分左右,二號(hào)斜井綜合班工人xxx(男,漢族,19xx年xx月出生,xx省xx市xx縣小溪鄉(xiāng)xx村xx組xx號(hào),20xx年x月xx日來二隊(duì)二號(hào)斜井綜合班)在晚上出宿舍門后在離宿舍不遠(yuǎn)的水泥路上因路面濕滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導(dǎo)致摔倒,最終使其左胳膊肘關(guān)節(jié)上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發(fā)生后綜合班班長(zhǎng)xxx立即上報(bào)二號(hào)斜井洞口負(fù)責(zé)人,由綜合班班長(zhǎng)xxx及時(shí)送往xxx市第三醫(yī)院,到達(dá)時(shí)間為凌晨一點(diǎn)。事故的原因分析:事故發(fā)生后,我隊(duì)組成相應(yīng)事故調(diào)查小組,事故調(diào)查小組至現(xiàn)場(chǎng)按“四不放過”的原則進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查小組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和有關(guān)人員的調(diào)查取證分析;認(rèn)為本次事故有以下幾方面原因:

  1、主要原因:

 。1)雨天路面濕滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。

  2、間接原因:

 。1)、綜合班工人安全意識(shí)不足,在下雨天雨水會(huì)聚積在路面上

  會(huì)導(dǎo)致路面濕滑,而綜合班工人并沒有穿戴防滑雨靴。

 。2)、綜合班宿舍前水泥路面沒有設(shè)置一些相對(duì)應(yīng)的針對(duì)雨天路面濕滑的防護(hù)設(shè)置。

 。3)、勞保用品發(fā)放不及時(shí)。事故性質(zhì):本次事故屬于責(zé)任事故。

  事故類型:本次事故認(rèn)定為輕傷事故,屬于人身傷害事故類型。事故責(zé)任分析及處理建議:

  按照事故處理“四不放過”的原則,依據(jù)公司簽訂的《20xx年安全目標(biāo)管理責(zé)任書》、《安全責(zé)任事故追究問責(zé)制度》及《安全生產(chǎn)責(zé)任制》等公司有關(guān)規(guī)定,通過事故調(diào)查和原因分析,建議對(duì)事故單位及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行如下處理:

  1、對(duì)受傷人xxx的檢查、護(hù)理費(fèi)用、如有隱患后續(xù)費(fèi)用由西成項(xiàng)目部架子二隊(duì)與當(dāng)事人協(xié)商解決。

  事故防范整改措施:

  為了從事故中汲取教訓(xùn),提高防范能力,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理,防止同類事故再次發(fā)生。通過對(duì)事故的原因調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)了解分析,制定了以下防范整改措施:

  1、加強(qiáng)

  2、給工班工人和隊(duì)部管理人員全員配置好全隊(duì)的安全教育培訓(xùn),舉一反三,防止下次類似的.事故再次發(fā)生。防滑雨靴。

  3、在工班宿舍及隊(duì)部宿舍周圍增加照明設(shè)施,保證夜晚的光線充足。

  4、在工班宿舍及隊(duì)部宿舍周圍增加安全標(biāo)識(shí)牌,起到提醒工班工人和隊(duì)部管理人員雨天和夜晚外出行走時(shí)注意安全的目的。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇5

  報(bào)告編號(hào):xx

  搭載部質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告——H1340-40A問題

  一、調(diào)查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部質(zhì)量員在內(nèi)檢過程中發(fā)現(xiàn)分段

  H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔,且其中一處已經(jīng)傷及母材,已造成較大的質(zhì)量隱患,并對(duì)施工隊(duì)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

  二、調(diào)查詳細(xì)情況及描述經(jīng)內(nèi)部調(diào)查,此問題過程如下:奉董施工隊(duì)在申請(qǐng)RT報(bào)驗(yàn)的過程中,正碰上連續(xù)的陰雨天,由于PSV分段狹小艙室較多,艙內(nèi)造成較多積水,影響拍片。為了快速進(jìn)行除水,施工隊(duì)主管人員臨時(shí)安排人員進(jìn)行除水,而采用的方式是直接在外板上進(jìn)行開孔,同時(shí)操作人員在施工的過程中,操作不當(dāng),在一處開孔時(shí)割傷母材。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:

  奉董施工隊(duì)為了趕報(bào)驗(yàn)進(jìn)度,達(dá)到快速除水而直接在外板上開孔放水,且操作人員技能不足,操作過程中傷及母材。

  2、具體原因分析:

  1.以犧牲質(zhì)量達(dá)到生產(chǎn)和報(bào)驗(yàn)進(jìn)度反映出施工隊(duì)管理人員和施工人員對(duì)質(zhì)量重視程度不高;

  上海外高橋造船海洋工程有限公司

  報(bào)告編號(hào):xx0421

  2.艙室除水的方法錯(cuò)誤,在外板板縫上直接開孔是結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)所不允許的,而且傷及母材,造成較大的質(zhì)量隱患;

  3.質(zhì)量4M1E分析圖如下:

  OK OK施工方法錯(cuò)誤

  質(zhì)量意識(shí)不高人員技能不足OK

  四、事故總結(jié)及問題思索針對(duì)此事故,我們做出以下反思:1、 2、 3、 4、施工隊(duì)為什么在施工過程中存在隨意開孔,而且是主焊縫上?施工隊(duì)在施工過程中是否明確質(zhì)量規(guī)范?作業(yè)區(qū)內(nèi)部是否有此類問題的處理記錄?此問題為什么要拖到品保內(nèi)檢時(shí)反饋出來?

  五、處理措施

  1、即時(shí)處理措施:

  上海外高橋造船海洋工程有限公司

  報(bào)告編號(hào):xx0421

  1)根據(jù)設(shè)計(jì)規(guī)范和船東,船檢的要求,勞務(wù)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救措施,并報(bào)品保UT確認(rèn)。

  2)作業(yè)區(qū)內(nèi)部針對(duì)此問題進(jìn)行全員宣貫和學(xué)習(xí),并做好培訓(xùn)記錄和會(huì)議紀(jì)要。

  3)在此過程中施工隊(duì)認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好,積極進(jìn)行修正,保證報(bào)驗(yàn)。給叁予奉董施工隊(duì)通報(bào)批評(píng),扣除月度質(zhì)量考核分2分,如有再犯,加大處罰。

  長(zhǎng)期預(yù)防措施:

  1)統(tǒng)一思想,提升質(zhì)量意識(shí)。在勞務(wù)隊(duì)內(nèi)部和作業(yè)區(qū)內(nèi)部加強(qiáng)質(zhì)量觀念的`提高,嚴(yán)禁野蠻施工,嚴(yán)禁勞務(wù)隊(duì)將其他地方隨意動(dòng)刀的壞毛病帶到廠里。

  2)針對(duì)此次問題,部門所有的施工隊(duì)和現(xiàn)場(chǎng)管理人員引以為戒,嚴(yán)禁今后類似現(xiàn)象的再次發(fā)生。如果是班組下達(dá)焊縫上開孔指令,就處理班組;如果是現(xiàn)場(chǎng)管理人員下達(dá)指令,就處罰現(xiàn)場(chǎng)管理人員,處罰金額500—1000元/次。

  3)此事故報(bào)

  事故調(diào)查報(bào)告 篇6

  一、事故基本情況

  單位:機(jī)運(yùn)隊(duì)

  時(shí)間:9月6日16時(shí)05分

  地點(diǎn):主運(yùn)巷750米處配電點(diǎn)

  原因:在皮帶啟動(dòng)時(shí),供抱閘開關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞,造成相間短路,接線腔內(nèi)引起電弧,同時(shí)造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路,瞬間,短路電流較,造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿,造成電源側(cè)電纜短路,導(dǎo)致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

  傷亡情況:無

  直接經(jīng)濟(jì)損失:一臺(tái)KBZ16630饋電開關(guān)接線腔燒毀,一臺(tái)QBZ80電磁啟動(dòng)器接線腔燒毀。

  二、事故詳細(xì)經(jīng)過

  20xx年9月6日下午16點(diǎn)05分,主運(yùn)巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào):皮帶無法運(yùn)轉(zhuǎn),1140饋電開關(guān)跳閘。變電所呂濤匯報(bào):井下12號(hào)高爆過流跳閘。

  16:30分,機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾趕往變電所,現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12#高爆(供掘進(jìn))進(jìn)行閉鎖、掛牌處理,并準(zhǔn)備好各類相關(guān)絕緣用具。 16:40分,機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾趕往主運(yùn)巷750米配電點(diǎn),進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析和故障診斷。

  17:00分,通過開蓋檢查及工具測(cè)量,確定1140V饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞,控制回路一切完好無異常;1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損,負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞,控制回路一切完好無異常;1140饋電供80開關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞,有明顯的`崩口處,但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn);1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞,但其他位置完好無損,經(jīng)搖測(cè)該線路正常。

  17:10分,聯(lián)系隊(duì)組值班隊(duì)長(zhǎng)和調(diào)度室,要求從地面領(lǐng)取一臺(tái)630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。

  17:30分,分析故障原因后,經(jīng)陳乾對(duì)變壓器對(duì)1140饋電的輸出線進(jìn)行拆除后,由黨少敏審核后,聯(lián)系變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電,運(yùn)行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常,變壓器運(yùn)行正常。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作,并停電、掛牌。

  17:40分,拆除損壞的電纜,并重新做頭。

  18:30分,損壞開關(guān)拆除完畢。

  18:40分,新饋電和真空開關(guān)到位。

  18:50分,損壞開關(guān)升井。

  20:50分,所有線路恢復(fù)供電。

  21:20分,饋電及真空饋電各項(xiàng)整定調(diào)試完畢,主運(yùn)巷皮帶起車。

  三、事故原因分析

  在皮帶啟動(dòng)時(shí),供抱閘開關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損

  壞,造成相間短路,接線腔內(nèi)引起電弧,同時(shí)造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路,瞬間,短路電流較,造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿,造成電源側(cè)電纜短路,導(dǎo)致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

  四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見

  1、包機(jī)責(zé)任人王潤(rùn)生,日常檢查不到位,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患,負(fù)主要責(zé)任,對(duì)其給予500元罰款。

  2、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉,日常管理不到位,配電點(diǎn)管理松懈,負(fù)主要管理責(zé)任,對(duì)其給予300元罰款。

  3、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏,現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)其給予300元罰款。

  4、機(jī)電科長(zhǎng)王愛國(guó),監(jiān)管不到位,對(duì)其給予300元罰款。

  五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施

  1、此次事故進(jìn)行全礦通報(bào)批評(píng),相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí),認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),防止此類事故再次發(fā)生。

  2、加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù),加日常檢查力度。

  3、對(duì)于750米處機(jī)電硐室,制定相關(guān)制度,閑雜人等不得入內(nèi)。

  4、硐室周圍加設(shè)柵欄、上鎖,鑰匙由專人進(jìn)行保管。

  5、加強(qiáng)職工專業(yè)技能培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平。

  6、重要配電點(diǎn)專人專管,制定專項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃,加強(qiáng)日常巡檢工作。

  附件:

  1、調(diào)查人員名單(簽字)

  2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片

  調(diào)查人員(簽字):

  現(xiàn)場(chǎng)照片:

  KBZ16630饋電開關(guān)接線腔QBZ80啟動(dòng)器接線腔

  事故調(diào)查報(bào)告 篇7

xx公安分局消防科:

  20xx年9月12日上午10點(diǎn)50分左右,xx學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故,過火面積約11平方米,上午12時(shí)左右火被撲滅,未波及其他房屋建筑,無人員傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。

  一、學(xué)校概況

  xx學(xué)校位于xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村,學(xué)校始建于1974年,占地面積17000多平方米,總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人,從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班,在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,主管副校長(zhǎng)主抓安全工作,下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。

  學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場(chǎng)邊,與學(xué)校食堂為同一建筑體,磚混結(jié)構(gòu),平房、預(yù)制樓板,茶爐房建筑面約11平方米,安置一臺(tái)1000KG小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi),每日下午17:00---18:00時(shí)供水一次。茶爐房?jī)?nèi)除常壓開水鍋爐外,再無其他設(shè)備設(shè)施,作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員xx兼職。

  二、事故經(jīng)過

  9月12日午10時(shí)左右,作業(yè)人員xx將茶爐引燃,準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水,由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理,星期天學(xué)校高二、高三年級(jí)全體學(xué)生又在補(bǔ)課,于是xx引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右,校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗,便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員xx,李聞?dòng)嵑缶土⒓蹿s到茶爐房,打開房門實(shí)施澆水救火,在校老師xx和保潔員余xx也聞?dòng)嶋S即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火,共計(jì)使用了四瓶滅火器,但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材,火勢(shì)較旺,未能將火撲滅,于此同時(shí),家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺(tái)救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校,上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。

  三、事故損失

  茶爐房著火時(shí),恰逢星期天,除高二、高三年級(jí)的補(bǔ)課學(xué)生,正在上課外,茶爐房附近無其他學(xué)生和老師,參與初起救火只有門衛(wèi)管理員xx、xx老師和保潔員xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。

  茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板,除放在房?jī)?nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經(jīng)濟(jì)損失,估值約100.00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工xx安全意識(shí)不夠,于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房?jī)?nèi)引發(fā)的。9月12日上午,兼職司爐工xx為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水,上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐,由于燒水工作是xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衛(wèi)管理,因此茶爐點(diǎn)燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛(wèi)室,茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管,可能是爐內(nèi)火星迸出,將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃,未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭,控制火勢(shì),造成了火災(zāi)。

  2、學(xué)校人力資源匱乏,財(cái)力有限,是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的臨時(shí)工,身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限,無力聘用多人分擔(dān)他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但xx身兼數(shù)職,不能兼顧,當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后,他為了看護(hù)學(xué)校大門,就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管。

  3、學(xué)校對(duì)后勤輔助人員,特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠,使得個(gè)別員工安全意識(shí)淡漠,是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前,8月31日學(xué)校安保處會(huì)同總務(wù)后勤、校工會(huì)等部門,對(duì)校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查,未發(fā)現(xiàn)安全隱患,當(dāng)日也檢查了茶爐房,沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí),xx自述:是9月2日開學(xué)的第二天,才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料,取了一些搬進(jìn)茶爐房的。xx是本校聘用的臨時(shí)工,文化水平不高,學(xué)校忽視了對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),使得兼職司爐工xx的安全意識(shí)不足,擅自將易燃物放在茶爐房?jī)?nèi),埋下了安全隱患。

  五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施

  盡管本次失火事故所造成的`損失不大,但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘,學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn),樹立安全第一,安全無小事的指導(dǎo)思想,加強(qiáng)學(xué)校安全管理,防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下:

  1、進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員,形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。

  2、加大安全檢查的力度,定期對(duì)學(xué)校的各個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行安全隱患排查,除重點(diǎn)部位要勤查外,對(duì)一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。

  3、積極開展安全教育活動(dòng),培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對(duì)全體教職員工進(jìn)行一次安全常識(shí)培訓(xùn),提高員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇8

  20xx年1月11日,在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠(苯點(diǎn)WWTP)發(fā)生爆炸和火災(zāi),導(dǎo)致兩死一燒傷。

  美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候,點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來的蒸汽;鹧婊亻W到儲(chǔ)罐之中,導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸,多個(gè)苯管失效,引發(fā)大火,吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。

  一、事故原因

  經(jīng)過調(diào)查,美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。

  根本原因是:1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點(diǎn)WWTP廠對(duì)熱作業(yè)工作,開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控;2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備,但沒有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。

  重要原因是:1)戴特納海灘市沒有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估;2)該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的,而不是鐵制的;3)盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁,但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處;4)苯點(diǎn)WWTP廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上,沒有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。

  美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局;美國(guó)消防協(xié)會(huì);水資源環(huán)境協(xié)會(huì);甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。

  二、事故經(jīng)過

  20xx年1月11日星期三,三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11:15,主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開口處上方,用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。

  切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花,點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開口處的甲烷蒸汽,在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球;鹧鎻拈_口處的'火焰制動(dòng)裝置開始燃燒,點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣,在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。

  下圖是該起事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖,其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。

  甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致:1)使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起,使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形,導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升1英尺;2)6個(gè)用來固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷;4)儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷;5)儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門以及一個(gè)附屬水平開關(guān)斷裂;6)儲(chǔ)罐排出閥門的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂;7)儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。

  甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來,點(diǎn)燃并燃燒,導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周圍的儲(chǔ)存區(qū),通過管渠,進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無害處理區(qū)域。

  在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候,主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏;完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。

  第3位工人說,在著火的時(shí)候,他的部分身體位于人工提升籃外,斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候,他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他,就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上,再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷,住院4個(gè)月之后,進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。

  由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上,起重機(jī)駕駛室著火,里面的機(jī)械師被大火包圍,他在工友的幫助下,逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。

  苯點(diǎn)WWTP工廠的工人聽到了爆炸聲,迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng),對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了911,報(bào)告了事故情況,并要求消防和醫(yī)療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊(duì),并在11點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候,甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。

  消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救,設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器,并連續(xù)噴射水柱,隔絕火焰,防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng),對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。

  在下午的晚些時(shí)候,大火被撲滅了。同時(shí),危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。

  除了3位受害者,共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員,4位苯點(diǎn)WWTP工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后,一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療,然后回家。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇9

  1、事故名稱:1#M機(jī)曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故

  2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班

  3、事故類別:設(shè)備事故

  4、事故起止時(shí)間:xx年11月18日 0時(shí)00分至xx年11月18日0時(shí)07 分

  5、設(shè)備情況(設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期等)

  (1)、設(shè)備型號(hào):4M8(3)-36/320型, 制造廠:沈陽(yáng)氣體壓縮機(jī)廠生產(chǎn)

  (2)、投產(chǎn)時(shí)間:20xx年1月(1979年生產(chǎn),從吉林延邊化肥廠購(gòu)買的舊機(jī))

  6、事故前工況:

  事故前1#、2#、3#、4#、6#M機(jī)運(yùn)行,5#M機(jī)不能備用(在修)。壓縮機(jī)進(jìn)口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機(jī)油壓為0.3Mpa,全廠生產(chǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

  7、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況:

  11月18日0時(shí)0分,當(dāng)班操作工周澤民準(zhǔn)備進(jìn)行排油作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)1#M機(jī)油壓只有0.2Mpa,機(jī)身內(nèi)有響聲,周立即跑到大M機(jī)2樓通知班長(zhǎng)劉煥然,周和劉到1#機(jī)時(shí)聽到機(jī)內(nèi)有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進(jìn)行緊急停車處理,立即用電話通知值班調(diào)度并通知維修工進(jìn)行拆機(jī)檢查,打開曲軸箱蓋發(fā)現(xiàn)Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高,曲拐損壞嚴(yán)重。

  8、事故原因:

  事故發(fā)生后,公司立即組織人員進(jìn)行調(diào)查,并召開了事故分析會(huì),確認(rèn)了事故原因:拆下曲軸進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動(dòng),Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右,其他部位完好,初步認(rèn)定為因供油不足沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不當(dāng)(不及時(shí)果斷)是此次事故發(fā)生的重要原因。

  9、事故損失情況(直接經(jīng)濟(jì)損失):

  曲軸:修復(fù)價(jià)值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元,壓轉(zhuǎn)子:0.42萬元,合計(jì):1.745萬元。

  10、事故暴露問題:

 、俨僮鞴ど习嗖痪牟僮、責(zé)任心不強(qiáng)、麻痹大意。②不加強(qiáng)巡回檢查,沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。③操作技能和判斷力不強(qiáng)、沒有處置突發(fā)性事故的`能力。

  11、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:

  (1)、加強(qiáng)對(duì)操作工安全教育,提高操作工的安全意識(shí)、操作水平和責(zé)任心;

  (2)、精心操作、增加巡回檢查頻率,把事故消滅在萌芽狀態(tài)中。

  (3)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),嚴(yán)禁此類事故重復(fù)發(fā)生。

  12、對(duì)事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見:

  (1)、事故責(zé)任分析:

 、僖蚬┯筒蛔銢]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)后處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當(dāng)班操作工應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)主要責(zé)任。② 班長(zhǎng)不加強(qiáng)巡回檢查,應(yīng)負(fù)聯(lián)帶責(zé)任。

  (2)、處理情況:

  經(jīng)公司研究決定:

 、、對(duì)當(dāng)班操作直接責(zé)任人周澤民處以罰款500元

  ②、對(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)劉煥然處以罰款100元,

  13、參加事故分析會(huì)的人員(注明職別):

  公司:劉壽華(副總經(jīng)理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經(jīng)理)、 生產(chǎn)部:鄧長(zhǎng)林(安全科長(zhǎng))、王煥清(設(shè)備科長(zhǎng))

  碳銨車間:xx(設(shè)備主任)、xx(副主任)

  碳銨車間壓縮工段乙班操作工:xx(班長(zhǎng))、xx(當(dāng)班主操)、

  xx(操作工)、xx。(操作工)

  主持:xx

  記錄:xx

  湖南省勝芝化工有限公司生產(chǎn)部

  xx年11月19日

  事故調(diào)查報(bào)告 篇10

  一、事故經(jīng)過

  xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一齊安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后,王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢(shì)過重,骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,立刻送王海林趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

  二、安全生產(chǎn)事故分析:

  xx年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王見立即上報(bào)叫車,傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。

  事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見所寫經(jīng)過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。

  事故分析如下:

  1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

  2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn),沒有充分思考到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。

  3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

  4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。

  5、王海林為新招職工,對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。

  6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

  7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。

  三、教訓(xùn)

  本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,透過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):

  1、不管項(xiàng)目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。

  2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中,必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的`培訓(xùn)。

  3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。

  5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

  6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。

  四、整改措施

  1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過考試和技能測(cè)試合格后,方可上崗,F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。

  2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃,安全措施,保護(hù)措施,構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì),要求參與施工的全體人員參加。

  3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè),制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

  4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。

  5、施工過程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

  6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

  7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。

  9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇11

  一、事故起因

  今年十月發(fā)生的一起書本脫膠質(zhì)量事故,經(jīng)過查勘可以看到這樣一幅畫面:我們生產(chǎn)的部分書本,脫膠、開裂、掉頁(yè),質(zhì)量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。

  在生產(chǎn)過程中,更換了熱熔膠的供應(yīng)品種。我們沒有要求供應(yīng)商提供原料的各種技術(shù)指標(biāo),也沒有進(jìn)行嚴(yán)瑾、科學(xué)、認(rèn)真的材料性能測(cè)試,而大批量的投入生產(chǎn),更是書背脫膠的一個(gè)重要因素。正確認(rèn)識(shí),使用熱熔膠。加強(qiáng)對(duì)原材料和輔料進(jìn)行檢測(cè),對(duì)保障產(chǎn)品質(zhì)量具有重要意義。

  二、事故分析

  1、膠釘聯(lián)動(dòng)線個(gè)別機(jī)長(zhǎng)思想波動(dòng),我們沒有做好他們的思想工作,只嘆留不住人。其實(shí)人是留不住的,你能留住他在企業(yè),卻留不住他在人世。如何及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液,通過培訓(xùn),提高員工的職業(yè)素養(yǎng),使每個(gè)員工掌握必要的知識(shí)和操作技能。更好的幫助員工融入企業(yè),構(gòu)建和諧的工作氛圍,提高團(tuán)隊(duì)精神,它是關(guān)系到企業(yè)能否順利發(fā)展的大事。

  2、機(jī)長(zhǎng)的技術(shù)水平直接關(guān)系到膠訂產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定,機(jī)械出現(xiàn)故障后,由于維修與調(diào)節(jié)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn),減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達(dá)不到工藝要求,使熱熔膠粘結(jié)面積減少,粘結(jié)強(qiáng)度降低,是書背脫膠的一個(gè)重要因素。建立、健全設(shè)備使用規(guī)程和維護(hù)規(guī)程。

  3、嚴(yán)格裝訂的工藝操作,對(duì)重要工序加以控制,是能獲得滿意的產(chǎn)品的一個(gè)重要因素。膠訂聯(lián)動(dòng)線開機(jī)生產(chǎn)后,我們放松了對(duì)大批量產(chǎn)品的檢驗(yàn),沒有隨時(shí)掌握生產(chǎn)過程中的質(zhì)量狀態(tài),終于造成了一個(gè)悲劇。我們必須真正認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤,汲取教訓(xùn)。加強(qiáng)力量,完善質(zhì)量流程管理,使質(zhì)量問題得到有效遏制。

  三、吸取教訓(xùn)及整改措施

  質(zhì)量事故發(fā)生后,公司迅速啟動(dòng)了一系列應(yīng)急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的.艱辛和努力,適時(shí)做好了補(bǔ)救工作。

  此次質(zhì)量事故給公司造成了很大的損失。作為—個(gè)主管人員,我感到深深的慚愧,向受此次事故影響的各方表示歉意。

  質(zhì)量事故充分暴露了我們存在的工作不實(shí)、監(jiān)管不力、管理不嚴(yán)和失職等問題。反映了我們職工隊(duì)伍在思想、工作作風(fēng)、技術(shù)水平等方面存在的多種不良現(xiàn)象。

  精益生產(chǎn)的課題!我們要學(xué)習(xí)它,精通它,精通的目的全在于應(yīng)用。要學(xué)到知識(shí),頓悟智慧,回去以道御術(shù),干事業(yè)。真正做到提高管理水平、增加企業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力!

  事故調(diào)查報(bào)告 篇12

  一、工程名稱:

  慶陽(yáng)銀隴嘉苑商住小區(qū)

  二、施工單位:

  浙江中侖建設(shè)有限公司

  三、事故過程:XX年3月29日上午9時(shí)20分,慶陽(yáng)銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí),造成焊渣外濺,落至第二層西南角外架,引起外架隔離防護(hù)板燃燒,造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下,第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng),使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅,消除隱患。

  四、事故類別及性質(zhì):

  根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證,認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。

  五、事故發(fā)生原因:

  根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析,以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷,是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落,防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。

  六、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理:

  1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育,提高安全意識(shí),使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度和技術(shù)交底,按照正確的`安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。

  2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。

  七、今后的防范和整改措施

  1、加強(qiáng)工人崗前安全教育,特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。

  2,、在進(jìn)行下一步作業(yè)前,先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底。

  3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查及監(jiān)督力度,嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇13

  為了實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo),有效緩解看病難、看病貴的壓力,力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),逐步構(gòu)建“小病在社區(qū)、病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生新格局。不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)健康的需求,為構(gòu)建和諧社會(huì)提供健康保障,F(xiàn)將我站工作匯報(bào)如下:

  一、基本情況

  金地格林城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立于20xx年5月,門診及業(yè)務(wù)用房建筑面積126平方米,現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員8名,其中副主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師1名,護(hù)士3名、藥劑師1名。設(shè)全科診室、治療室、婦兒保健室、化驗(yàn)室、理療按摩室、信息資料室、預(yù)防保健室和健康教育室。主要承擔(dān)著金地格林小城小區(qū)5960戶,15000人以及周邊部分小區(qū),武警消防站、學(xué)校和民營(yíng)商戶等人員的健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、一般常見病和多發(fā)病診療等六位一體服務(wù),為社區(qū)居民提供全方位、整體性、連續(xù)性和人性化的健康服務(wù)。

  二、轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念,改變服務(wù)模式,全面開展六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

  我站十分重視公共衛(wèi)生服務(wù),逐步完善了家庭健康檔案,對(duì)小區(qū)內(nèi)不同年齡段、不同居住類型的居民健康狀況有了較為全面的了解,逐漸承擔(dān)起了社區(qū)居民健康守護(hù)人的責(zé)任。目前,對(duì)現(xiàn)有入住居民建立健康檔案23戶,27人,占社區(qū)居民的85%以上。管理高血壓病人369人、糖尿病病人126人、腦卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、殘疾人2人。從20xx年開始,為小區(qū)65歲以上的老人免費(fèi)做健康體檢,日常的測(cè)血壓、測(cè)血糖,詢醫(yī)問藥、健康教育等做到免費(fèi)和隨時(shí)服務(wù),同時(shí)我站還印發(fā)了量的健康教育宣傳資料,圖文并茂的健康關(guān)懷處方,并采用入戶調(diào)查、上門隨、板報(bào)宣傳、舉辦義診等活動(dòng),針對(duì)社區(qū)老年人、婦兒和特殊人群進(jìn)行了多種形式的專題健康講座,受到社區(qū)居民的普遍好評(píng)和信賴。

  三、政府支持,提升了衛(wèi)生服務(wù)便捷性和滿意度

  針對(duì)轄區(qū)內(nèi)部分居民就醫(yī)刷卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的迫切需求,在本次醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)刷卡申報(bào)期已過的情況下,洪山區(qū)社保處急居民所急,想居民所想,力支持與援助我站,使此次申報(bào)順利通過。

  根據(jù)患者從周邊三甲醫(yī)院帶注“藥品”的情況,患者要求用同廠家藥品,我站為了滿足患者的需求,不得不進(jìn)此類藥品,但賣價(jià)比醫(yī)院普遍降低30%40%,帶注患者45%50%,門診量增多,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作量加,業(yè)務(wù)用房面積不夠。

  按照“創(chuàng)宜居環(huán)境,建和諧社區(qū)”的目標(biāo),我站年輕醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)量較,政府能否助解決最基層(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)年青醫(yī)務(wù)人員的編制問題,留住人才。

  根據(jù)社區(qū)的業(yè)務(wù)需要,希望政府撥發(fā)一批相應(yīng)的檢查設(shè)備。希望五減六免費(fèi)用及時(shí)到位。

  雖然我站做了量工作,取得了一些成效,但服務(wù)領(lǐng)域、內(nèi)涵、方式還有待于進(jìn)一步探索,服務(wù)能力有待進(jìn)一步提升,不少困難仍困擾下一步工作的'開展,主要有:

 。ㄒ唬┎糠稚鐓^(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)有盲點(diǎn),雖然社區(qū)服務(wù)工作在在我社區(qū)起步已近4年,衛(wèi)生部也付出了很多的艱辛和努力,但相當(dāng)多的居民對(duì)這項(xiàng)工作并不真正了解,一味追求無償衛(wèi)生服務(wù)的有人在,也有極少部分居民(有經(jīng)濟(jì)能力的)認(rèn)為只要付錢,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)提供所需的一切服務(wù)。這些認(rèn)識(shí)上的盲點(diǎn)導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)務(wù)人員入戶調(diào)查,建立健康檔案,對(duì)慢性病人進(jìn)行隨時(shí)居民不理解、不信任、不配合、許多居民不給開門,拒絕調(diào)查,影響責(zé)任醫(yī)生工作積極性。

 。ǘ┰谌霊粽{(diào)查、進(jìn)社區(qū)宣傳健康教育講座、單元門裝訂家庭醫(yī)生公示牌的活動(dòng)中,雖然得到居會(huì)力的支持。但小區(qū)物業(yè)公司以做宣傳廣告為由拒絕醫(yī)務(wù)人員的工作,要求收取廣告費(fèi)用才允許進(jìn)入,阻礙了我們的工作。

 。ㄈI(yè)務(wù)用房租金價(jià)格每平方漲至80100元,20xx年20xx年房租補(bǔ)貼未落實(shí)到位。希望政府部門解決公共衛(wèi)生工作量、經(jīng)費(fèi)緊張的問題。

  隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求會(huì)日益增長(zhǎng),我們的服務(wù)還不能完全滿足居民的需求,還有許多方面不夠規(guī)范,需要完善和改進(jìn)提高,敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和代表多提寶貴意見,我們將以此次視察為契機(jī),以社會(huì)需求為導(dǎo)向,以“小病在社區(qū),病進(jìn)醫(yī)院”為宗旨,更加努力工作,竭盡全力為構(gòu)建和諧社區(qū)做出新的更貢獻(xiàn)。

  事故調(diào)查報(bào)告 篇14

  20xx年xx月xx日,受廣豐縣森林公安局的委托,廣豐縣林業(yè)調(diào)查設(shè)計(jì)隊(duì)派出了2名專業(yè)技術(shù)人員對(duì)橫山鎮(zhèn)和沙田鎮(zhèn)的西坑、毛塢弄、紀(jì)家壟、仙部等山場(chǎng)森林火災(zāi)的林木損失情況進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下:

  一、基本情況

  1、森林火災(zāi)發(fā)生的時(shí)間:20xx年xx月xx日;

  2、森林火災(zāi)發(fā)生的地點(diǎn):西坑、毛塢弄、紀(jì)家壟、仙部等山場(chǎng);

  3、本次森林火災(zāi)涉及2個(gè)鎮(zhèn)3個(gè)村:橫山鎮(zhèn)前洋村、上孚村和沙田鎮(zhèn)十六都村。

  二、調(diào)查依據(jù)

 。1)《中華人民共和國(guó)森林法》;

 。2)《中華人民共和國(guó)森林法實(shí)施條例》;

 。3)《江西省森林資源二類調(diào)查操作細(xì)則》(20xx年4月);

 。4)《江西省伐區(qū)調(diào)查設(shè)計(jì)原則要求》。

  三、調(diào)查范圍

  20xx年xx月xx日廣豐縣橫山鎮(zhèn)與沙田鎮(zhèn)的西坑、毛塢弄、紀(jì)家壟、仙部等山場(chǎng)發(fā)生森林火災(zāi)的范圍。

  四、調(diào)查方法

  本次調(diào)查主要按照《江西省伐區(qū)調(diào)查設(shè)計(jì)原則要求》、《江西省森林資源二類調(diào)查操作細(xì)則》的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行。面積調(diào)查:利用1:10000的地形圖到實(shí)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勾繪,區(qū)劃發(fā)生森林火災(zāi)的小班,確定地類、權(quán)屬、起源、林種、齡組、優(yōu)勢(shì)樹種等因子,并通過透明方格紙計(jì)算方格法求算森林火災(zāi)發(fā)生的面積;蓄積調(diào)查和幼樹株數(shù)及經(jīng)濟(jì)林株數(shù)調(diào)查:采用目測(cè)的方法進(jìn)行調(diào)查。

  五、調(diào)查結(jié)果

  1、森林火災(zāi)發(fā)生的面積:本次森林火災(zāi)過火總面積1436畝。其中(詳見附表1—3):

  按地類劃分:有林地面積475畝,疏林地面積113畝,宜林地面積711畝,未成林造林地面積119畝,非林地面積18畝。

  按林種劃分:用村林面積1188畝,防護(hù)林面積230畝(均屬沙田鎮(zhèn)十六都村國(guó)家公益林),其它面積18畝。

  按鎮(zhèn)村劃分:橫山鎮(zhèn)過火總面積596畝,其中:前洋村278畝、上孚村318畝;沙田鎮(zhèn)過火總面積840畝,均屬沙田鎮(zhèn)十六都村。

  2、森林火災(zāi)受害的林木蓄積:本次森林火災(zāi)受害的.林木蓄積量為1180立方米(其中橫山鎮(zhèn)前洋村405立方米、上孚村292立方米,沙田鎮(zhèn)十六都村483立方米),主要樹種為松木;受害的幼樹16700株(其中橫山鎮(zhèn)前洋村5200株、上孚村5500株,沙田鎮(zhèn)十六都村6000株),主要樹種均為松木;受害的經(jīng)濟(jì)林2600株(其中橫山鎮(zhèn)前洋村600株、上孚村600株,沙田鎮(zhèn)十六都村1400株),主要樹種為油茶;受害的毛竹株數(shù)為800株,均屬橫山鎮(zhèn)前洋村。

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