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隨著法律法規(guī)不斷完善，人們越發(fā)重視合同，越來越多的人通過合同來調(diào)和民事關(guān)系，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)院藥品采購合同，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院藥品采購合同1
甲方(買方)：
乙方(賣方)：
1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)：
本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
2. 設(shè)備的交付期 乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。
3. 設(shè)備運輸、安裝和驗收
3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運費、保險費等費用，裝卸費由____乙方___承擔(dān)。
3.2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。
3.4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認(rèn)。
4.付款方式
甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計_______;安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在 兩個月后、三個月內(nèi) 付清。
5.伴隨服務(wù)
5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運至甲方。
5.2乙方還應(yīng)免費提供下列服務(wù)：
設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料
乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費用由乙方負(fù)擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。
6.2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗收合格之日起計算，保修期內(nèi)免費更換零配件及工時費。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。
6.3報修響應(yīng)時間_______小時，到場時間_________小時(不可抗拒力量下除外)。
6.4保修期滿后，人工費為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。
6.5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的.零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7.索賠條款
7.1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：
7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費用。
7.1.2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7.1.3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費用和買方的一切直接損失。
7.2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費而不影響合同項下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點五(0.5%)計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費的最高限額不超過合同價的百分之五(5%)。一周按7天計算，不足7天按一周計算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7.3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。
8.爭端的解決
雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。
9.合同生效
9.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
9.2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。
10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
10.1配置清單 設(shè)備的配置清單
10.2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng) 設(shè)備技術(shù)說明
11.特別約定 _______________________________________________________________________
甲方： 乙方：
(蓋章) (蓋章)
甲方法定代表人或授權(quán)委托人 乙方法定代表人或授權(quán)委托人
____________________________________________________
日期：____________________
日期：____________________
醫(yī)院藥品采購合同2
合同編號：
買方：_____________
賣方：_____________
日期：_____________
合同內(nèi)容
合同總金額（元）
合同附件數(shù)量
招標(biāo)代理服務(wù)費（元）
備注
總金額（大寫）_____________（幣種：人民幣）
鑒于招標(biāo)人為獲得臨床需要使用的藥品而進(jìn)行集中招標(biāo)采購，并接受了投標(biāo)人對上述藥品的投標(biāo)�，F(xiàn)雙方簽定藥品購銷合同，本合同在此聲明如下:本合同中的詞語和術(shù)語的含義與《采購文件》通用合同條款中定義相同。
1．下述文件是本合同不可分割的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：
投標(biāo)人提交的投標(biāo)函（參見《采購文件》）；藥品需求一覽表（參見《采購文件》）;中標(biāo)（議價）品種通知書（參見《中標(biāo)（議價）品種通知書》）；通用合同條款及前附表（參見《采購文件》）;阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)XX年第一輪藥品集中招標(biāo)采購購銷合同附表。
2．本合同僅為明確買方在本次藥品集中招標(biāo)采購的有效采購期（____年____月____日-____年____月____日,在全省藥品集中招標(biāo)采購統(tǒng)一形成相應(yīng)藥品中標(biāo)候選品種目錄時自動中止）內(nèi)的藥品采購品牌、價格及服務(wù)。實際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準(zhǔn)。
3．買方只能采購其選擇確認(rèn)的成交品種，賣方無違約行為，買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。
4．賣方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定在與買方簽訂本合同時向招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納招標(biāo)代理服務(wù)費，賣方未按照規(guī)定繳納招標(biāo)代理服務(wù)費的，買方有權(quán)拒絕其參加以后的'招標(biāo)采購活動。
5．本合同一式四份，買賣雙方各一份，阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“招標(biāo)辦”）一份，招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司一份。
6．本合同中涉及“參見”的內(nèi)容，由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤?/p>
7．本合同加蓋買賣雙方及招標(biāo)辦和________________有限公司印章，方可生效。合同可從“招標(biāo)辦”領(lǐng)取，“招標(biāo)辦”保留對本合同的解釋權(quán)。
其他條款：_____________
買方（蓋章）_______ 賣方（蓋章）_______
地址：______________ 地址：_____
_______
法定代表人：________ 法定代表人：_______
電話：______________ 電話：_____________
郵編：______________ 郵編：_____________
開戶銀行：__________ 開戶銀行：_________
帳戶：______________ 帳戶：_____________
日期：______________ 日期：_____________
醫(yī)院藥品采購合同3
甲方(買方)：
乙方(賣方)：
1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)：
本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
2. 設(shè)備的交付期 乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。
3. 設(shè)備運輸、安裝和驗收
3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運費、保險費等費用，裝卸費由____乙方___承擔(dān)。
3.2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費用。
3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。
3.4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認(rèn)。
4.付款方式
甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計_______;安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在 兩個月后、三個月內(nèi) 付清。
5.伴隨服務(wù)
5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的`圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運至甲方。
5.2乙方還應(yīng)免費提供下列服務(wù)：
設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料
乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費用由乙方負(fù)擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。
6.2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗收合格之日起計算，保修期內(nèi)免費更換零配件及工時費。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。
6.3報修響應(yīng)時間_______小時，到場時間_________小時(不可抗拒力量下除外)。
6.4保修期滿后，人工費為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。
6.5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7.索賠條款
7.1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：
7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費用。
7.1.2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7.1.3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費用和買方的一切直接損失。
7.2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費而不影響合同項下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點五(0.5%)計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費的最高限額不超過合同價的百分之五(5%)。一周按7天計算，不足7天按一周計算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7.3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。
8.爭端的解決
雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。
9.合同生效
9.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
9.2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。
10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
10.1配置清單 設(shè)備的配置清單
10.2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng) 設(shè)備技術(shù)說明
11.特別約定 _______________________________________________________________________
甲方： 乙方：
(蓋章) (蓋章)
甲方法定代表人或授權(quán)委托人 乙方法定代表人或授權(quán)委托人
__________________________ __________________________
日期：____________________ 日期：____________________
醫(yī)院藥品采購合同4
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方向乙方購買藥品。為明確雙方責(zé)任和權(quán)利，特簽訂本合同，共同遵守。具體條款如下：
1、 乙方必須依法領(lǐng)取《藥品經(jīng)營許可證》、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》，及到甲方上級有關(guān)藥品市場監(jiān)督部門辦理備案手續(xù)，并將上述有效證件的復(fù)印件和法人委托書原件加蓋供方紅印章，提供給甲方存檔備查。
2、 乙方負(fù)責(zé)向甲方供應(yīng)的藥品：品名 規(guī)格 廠家 單位 單價
3、乙方向甲方供應(yīng)藥品的品種數(shù)量以甲方每月或每周提供的書面通知為準(zhǔn)。乙方在與甲方合作期間，藥品供應(yīng)價格應(yīng)為市場的最低售價，如遇藥品價格政策性下調(diào)時，應(yīng)給予相應(yīng)下調(diào)。如乙方供應(yīng)給甲方附件外藥品，供應(yīng)價格也應(yīng)為市場的最低售價。乙方負(fù)責(zé)運輸、裝卸及退換貨等費用。
4、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
�、僖蛩幤焚|(zhì)量問題而造成的一切后果及發(fā)生的費用由乙方承擔(dān)。
�、谝曳奖仨毤皶r保證甲方所需藥品的供應(yīng)，藥品的'批號、有效期不得低于12個月。
5、交貨時間及地點
�、�、乙方交貨時間：接甲方書面計劃通知72小時內(nèi)
�、�、乙方交貨地點：運輸及卸車至甲方指定地點：
�、�、合同執(zhí)行地：甲方所在地
6、驗收
�、�、甲方根據(jù)藥品專業(yè)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)查驗時，藥品外包裝及藥物外觀不合格，拒收入庫。
�、�、甲方根據(jù)購藥計劃查驗時，發(fā)現(xiàn)藥品的數(shù)量、品牌和規(guī)格不一致，無有效期或近有效期及過期的藥品時，應(yīng)當(dāng)辦理退貨手續(xù)。
③、甲方根據(jù)本院臨床實際需要，對在乙方購進(jìn)的藥品可辦理退貨或換貨。
�、�、甲方應(yīng)在收到乙方藥品后2日內(nèi)驗收
7、付款方式：
�、偌追揭噪妳R方式支付乙方貨款，乙方在收到甲方的貨款2日內(nèi)發(fā)貨，同時出據(jù)合法稅票并做到貨票同行。
�、谪浛钤�2萬元以內(nèi)以轉(zhuǎn)賬支票或電匯方式支付，貨款在2萬元以上(含2萬元)以三個月銀行承兌匯票方式支付。
8、違約責(zé)任
�、�.甲乙雙方任何一方違約，由違約方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償給對方造成的損失。
�、�.乙方未能按時交貨，每拖延一天，須向甲方支付計劃金額的5的違約金。
③、乙方交付的貨物不符合合同規(guī)定的，甲方有權(quán)拒收。
④、乙方在與甲方合作期間不允許有任何做臨床和給醫(yī)務(wù)人員回扣的行為發(fā)生，否則甲方有權(quán)終止與乙方的合作，并處以壹萬元的罰款。
9、爭議的解決
簽約雙方在履約中發(fā)生爭執(zhí)和分歧，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決，若經(jīng)協(xié)商不能達(dá)成協(xié)議時，可向人民法院起訴。
10、其他
本合同共四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)三份、乙方執(zhí)一份，合同自簽字之日起生效。有效期自 XX年 11 月 1 日至 XX年 10 月 31 日。本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商處理。
甲方：
乙方：
簽約代表：
簽約代表：
簽約日期：
簽約日期：
醫(yī)院藥品采購合同5
買方：_____________
賣方：_____________
日期：_____________
合同內(nèi)容
合同總金額(元)
合同附件數(shù)量
招標(biāo)代理服務(wù)費(元)
備注
總金額(大寫)_____________(幣種：人民幣)
鑒于招標(biāo)人為獲得臨床需要使用的藥品而進(jìn)行集中招標(biāo)采購，并接受了投標(biāo)人對上述藥品的投標(biāo)�，F(xiàn)雙方簽定藥品購銷合同，本合同在此聲明如下:本合同中的`詞語和術(shù)語的含義與《采購文件》通用合同條款中定義相同。
1.下述文件是本合同不可分割的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：
投標(biāo)人提交的投標(biāo)函(參見《采購文件》);藥品需求一覽表(參見《采購文件》);中標(biāo)(議價)品種通知書(參見《中標(biāo)(議價)品種通知書》);通用合同條款及前附表(參見《采購文件》);阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx年第一輪藥品集中招標(biāo)采購購銷合同附表。
2.本合同僅為明確買方在本次藥品集中招標(biāo)采購的有效采購期(____年____月____日-____年____月____日,在全省藥品集中招標(biāo)采購統(tǒng)一形成相應(yīng)藥品中標(biāo)候選品種目錄時自動中止)內(nèi)的藥品采購品牌、價格及服務(wù)。實際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準(zhǔn)。
3.買方只能采購其選擇確認(rèn)的成交品種，賣方無違約行為，買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。
4.賣方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定在與買方簽訂本合同時向招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納招標(biāo)代理服務(wù)費，賣方未按照規(guī)定繳納招標(biāo)代理服務(wù)費的，買方有權(quán)拒絕其參加以后的招標(biāo)采購活動。
5.本合同一式四份，買賣雙方各一份，阜陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱“招標(biāo)辦”)一份，招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司一份。
6.本合同中涉及“參見”的內(nèi)容，由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤?/p>
7.本合同加蓋買賣雙方及招標(biāo)辦和________________有限公司印章，方可生效。合同可從“招標(biāo)辦”領(lǐng)取，“招標(biāo)辦”保留對本合同的解釋權(quán)。
其他條款：_____________
買方(蓋章)_______ 賣方(蓋章)_______
地址：______________ 地址：_____
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法定代表人：________ 法定代表人：_______
電話：______________ 電話：_____________
郵編：______________ 郵編：_____________
開戶銀行：__________ 開戶銀行：_________
帳戶：______________ 帳戶：_____________
日期：______________ 日期：_____________